Доволі часто до мене звертаються підписники та глядачі YouTube-каналу з розумними та цікавими запитаннями. Чомусь багатьом простіше поставити запитання мені, ніж своєму лікарю. І я розумію, чому так відбувається. Іноді пацієнти відчувають незручність і не можуть поставити запитання лікарю безпосередньо. Водночас розуміння протоколів лікування, очікуваних результатів і можливих ризиків є важливою складовою успішного лікування.
Найбільше запитань традиційно пов’язано з дентальною імплантацією та протезуванням на імплантатах. Зокрема, найпопулярніше запитання в найзагальнішому вигляді можна сформулювати так: «Скільки імплантатів необхідно для протезування при повній адентії (відсутності зубів)?» Відповісти на нього швидко й однозначно неможливо. Але можна пояснити деякі аспекти, які допоможуть пацієнтам точніше оцінити план лікування та ухвалити зважене рішення.
Отже, якщо опорою для протеза будуть імплантати, існують різні варіанти їх встановлення, за яких може знадобитися різна кількість дентальних імплантатів. Розглянемо найпоширеніші сценарії протезування на імплантатах.
Скільки імплантатів потрібно використовувати для протезування?
Існує кілька варіантів вирішення цього завдання: протоколи «all-on-2», «all-on-4», «all-on-6», «all-on-8» та конструкції з більшою кількістю імплантатів.
Однак під час вибору кількості імплантатів лікар завжди має враховувати два важливі моменти. Перший — це умови для їх встановлення. Ми рідко маємо справу з ідеальною клінічною ситуацією, коли можна встановити будь-яку необхідну кількість імплантатів відповідно до ортопедичного проєкту.
На практиці умови можуть обмежувати можливості лікування: недостатній об’єм кісткової тканини, анатомічні особливості будови щелепи, наслідки тривалих запальних процесів. Це можуть бути кісти, ділянки руйнування кісткової тканини та інші зміни, які створюють несприятливі умови для імплантації.
У таких випадках імплантати встановлюють лише в тих ділянках, де їх встановлення буде надійним і прогнозованим. Для покращення умов деякі фахівці пропонують кістковопластичні операції, синус-ліфтинг, кісткову пластику та інші методики. Подібні операції практикував і я — ще до того, як це стало мейнстримом. І з власного досвіду знаю, що вони малоефективні, а подекуди й небезпечні. Уся справа в тому, що імплантат потрібно встановлювати в нативну кістку. І кістковопластичні операції можуть бути корисними, якщо необхідно замаскувати, скажімо, естетичні дефекти, але для встановлення імплантатів застосовувати їх не варто.
Тому, відповідаючи на запитання: скільки потрібно використовувати імплантатів для протезування? Я б сказав так: стільки, скільки дозволяє клінічна картина пацієнта. Тобто фізіологічні умови, з якими працює хірург.
Знімне протезування на двох імплантатах: all-on-2
Сучасні технології дозволяють виготовити акриловий протез, який фіксується на двох імплантатах за допомогою спеціальних кріплень — атачментів. Таке протезування існує та застосовується вже досить давно. Проте мій практичний досвід показує, що ця конструкція не завжди є зручною для пацієнтів і далеко не завжди є довговічним рішенням.
Коли в клініці пропонують протезування на двох імплантатах, зазвичай йдеться про знімний протез, який фіксується на спеціальних замкових елементах. У більшості випадків такий варіант використовується на нижній щелепі за вираженої атрофії, коли природна фіксація протеза утруднена або неможлива.
При цьому існують певні обмеження. Для надійної фіксації імплантати бажано розташовувати якомога далі один від одного. Однак за вираженої атрофії бічних відділів щелепи встановити імплантати в цих ділянках часто неможливо, а встановлення лише у фронтальній зоні не завжди забезпечує достатню стабільність протеза.
Крім того, під час користування таким протезом з часом змінюється контур альвеолярного гребеня та слизової оболонки. У результаті виникає необхідність у регулярному перебазуванні протеза — корекції його внутрішньої поверхні для відновлення щільного прилягання. Це створює додаткові незручності для пацієнта, і така процедура не завжди дає ідеальний результат.
Ще один момент пов’язаний із системою фіксації. Атачменти містять змінні фіксувальні елементи, які поступово зношуються. Оскільки протез щодня знімається та встановлюється назад, ці елементи потребують регулярної заміни та обслуговування.
Слід враховувати й особливості догляду. Пацієнту необхідно щодня знімати та очищати протез, а також періодично відвідувати лікаря для контрольних оглядів. Під час таких візитів протез може передаватися до лабораторії для перебазування або заміни фіксувальних елементів. Усе це пов’язано з додатковими витратами часу, коштів і певним дискомфортом.
Тому, хоча протезування на двох імплантатах є цілком робочим варіантом лікування, на мій погляд, його не можна назвати найзручнішим і найраціональнішим рішенням для довгострокової реабілітації. Саме тому в більшості випадків я віддаю перевагу протезуванню на чотирьох імплантатах.
Незнімне протезування на чотирьох імплантатах: all-on-4
Протокол «все на 4-х імплантатах» можна застосовувати як на верхній, так і на нижній щелепі. Тут уже використовується інше ортопедичне рішення та інша конструкція протеза. Найчастіше це гвинтова фіксація на мультиюнітах або балкова конструкція з гвинтовою чи цементною фіксацією.
На мій погляд, такий варіант є значно зручнішим і довговічнішим. Він не потребує такого частого обслуговування, як протезування на двох імплантатах, і не пов’язаний із регулярною заміною фіксувальних елементів.
Однак і тут існують певні особливості. Під час протезування на чотирьох імплантатах залишаються досить великі ділянки протеза, які не мають безпосередньої опори на імплантати. З часом це може призводити до зміни контуру слизової оболонки та кісткової тканини під конструкцією.
Тому навіть такі роботи потребують періодичного спостереження у лікаря, професійного контролю стану протезного ложа та, за необхідності, проведення перебазування конструкції. Тобто догляд і диспансерне спостереження залишаються важливою складовою довгострокового успіху лікування, хоча потреба в обслуговуванні тут значно менша, ніж при протезуванні на двох імплантатах.
Незнімне протезування на шести імплантатах: all-on-6
Наступний варіант протезування — використання шести імплантатів. І саме тут, на мій погляд, починаються найцікавіші та найраціональніші рішення.
Чому? Тому що наявність шести опор дозволяє розташувати імплантати таким чином, щоб відійти від єдиної конструкції та перейти до більш фізіологічного варіанту — коротких мостоподібних протезів. В ідеальній ситуації на шести імплантатах можна виготовити три незалежні мости. Це одне з найцікавіших рішень, оскільки з’являється можливість використовувати практично будь-які сучасні матеріали: металокераміку, керамокомпозити, цирконій та інші конструкції.
Такий розподіл навантаження сприятливо впливає як на кісткову тканину, так і на слизову оболонку. Крім того, розділені конструкції є зручнішими для пацієнта: за ними простіше доглядати, вони комфортніші у повсякденному використанні та суб’єктивно сприймаються як більш природні. А комфорт пацієнта — один із найважливіших критеріїв успішного лікування.
Тому, якщо дозволяють анатомічні умови, протезування на шести імплантатах я вважаю одним із найкращих варіантів.
Однак така схема можлива не завжди. Через втрату об’єму кісткової тканини та особливості будови щелепи не завжди вдається встановити шість імплантатів в оптимальних позиціях. Іноді імплантати доводиться розміщувати нерівномірно, що ускладнює виготовлення окремих мостоподібних конструкцій. У таких випадках застосовується єдина конструкція, що фіксується на шести імплантатах.
Але навіть у цьому варіанті шість опор мають очевидні переваги. Чим більша кількість імплантатів, тим краще розподіляється навантаження, тим менше навантаження припадає на кожен імплантат і навколишню кісткову тканину. Відповідно, збільшуються можливості для виготовлення міцного та довговічного протеза.
Окремо хотілося б сказати про балкові конструкції. Сьогодні багато клінік пропонують протезування на чотирьох або шести імплантатах із використанням балки. Однак балкова конструкція має свої показання та обмеження. Сучасна стоматологія дозволяє успішно виконувати незнімне протезування як із використанням балки, так і без неї.
Поява нових матеріалів значно розширила можливості лікування. Сьогодні широко застосовуються полегшені керамокомпозитні матеріали, графенові та інші сучасні конструкції, які в багатьох випадках дозволяють відмовитися від з’єднання імплантатів металевою або титановою балкою.
Такі конструкції добре фіксуються, мають високу естетику, комфортні для пацієнта та розраховані на тривалий термін служби. За правильного планування вони дозволяють знизити навантаження на імплантати та забезпечити хороший довгостроковий результат.
Тому використання сучасних матеріалів при протезуванні на чотирьох і особливо на шести імплантатах сьогодні є одним із найпрогресивніших і найзатребуваніших напрямів в імплантології.
Нестандартне рішення: протезування на 5 імплантатах
Узагалі питання кількості імплантатів, що встановлюються на повністю беззубу щелепу, є досить цікавим і широко обговорюється в професійному середовищі. Цій темі присвячено багато досліджень, публікацій, доповідей на конгресах і конференціях. При цьому важливо розуміти, що єдиного стандарту тут не існує.
Різні фахівці використовують різні підходи, виходячи з клінічної ситуації, анатомічних умов і власного практичного досвіду.
Наприклад, у своїй практиці я досить часто застосовую протезування на п’яти імплантатах. Це цікавий варіант, який також описаний у науковій літературі та визнаний професійною спільнотою. Тобто йдеться не лише про схеми «все на чотирьох» або «все на шести», а й про проміжне рішення з використанням п’яти імплантатів.
За правильного розташування п’яти опор можна досягти дуже хорошого розподілу навантаження та створити міцну, надійну основу для ортопедичної конструкції. Особливо актуальним це стало з появою сучасних матеріалів, таких як керамокомпозити та графенові композити.
Використання таких матеріалів дозволяє в багатьох випадках відмовитися від складніших конструктивних рішень, пов’язаних із балками, додатковими з’єднувальними елементами та іншими технічними ускладненнями. При цьому зберігаються міцність, довговічність і комфорт для пацієнта.
Тому кількість імплантатів завжди підбирається індивідуально. У низці випадків оптимальним рішенням можуть бути чотири імплантати, в інших — п’ять або шість. Головним критерієм залишається не сама кількість імплантатів, а можливість створити надійну, довговічну та комфортну для пацієнта конструкцію.
Більше 8 імплантатів або варіант «як собі»
Імплантація можлива і на 10, 12 і більше імплантатах. Але для того, щоб встановити таку кількість імплантатів, по-перше, мають бути відповідні анатомічні умови. По-друге, необхідно чітко розуміти кінцеву мету лікування. Адже кількість імплантатів визначається не сама по собі, а тим, яке саме протезування планується. Це можуть бути кілька окремих мостоподібних конструкцій, короткі мости в бічних відділах або навіть відновлення кожного зуба окремою коронкою.
Дуже важливо ще на етапі планування розуміти побажання пацієнта. У моїй практиці були випадки, коли пацієнти говорили: «Я хочу, щоб на беззубій щелепі кожен зуб був відновлений окремо». Були пацієнти, які віддавали перевагу максимально коротким мостоподібним конструкціям у бічних відділах. Такі варіанти існують, і ми успішно їх реалізовували.
Одного разу мене запитали: «Лікарю, а що б ви зробили для себе?» Якщо відповідати абсолютно відверто, то у фронтальному відділі я б віддав перевагу відновленню кожного зуба окремою коронкою. У бічних відділах верхньої та нижньої щелепи цілком раціональним рішенням можуть бути короткі мостоподібні конструкції по три одиниці. Для реалізації такого проєкту зазвичай потрібно близько десяти імплантатів.
Але тут з’являється ще один важливий фактор — вартість лікування. Такі роботи є складними, тривалими та досить дорогими. Тому вибір завжди має враховувати не лише медичні показання та побажання пацієнта, а й фінансову складову.
«Зуби за два дні» або чому я проти негайного навантаження
Окремо хотів би висловити своє ставлення до концепції негайного навантаження, коли пацієнту обіцяють незнімні зуби через один-два дні після встановлення імплантатів. Сьогодні подібні пропозиції активно використовуються в рекламі, і багато клінік роблять на цьому акцент.
Безумовно, існують клінічні ситуації, коли негайне навантаження можливе та виправдане. Однак я вважаю, що до таких рішень необхідно підходити дуже обережно. Біологічні процеси неможливо прискорити лише за рахунок бажання лікаря або пацієнта. Імплантату та навколишній кістковій тканині потрібен час для повноцінного загоєння та інтеграції.
Якщо одразу після встановлення навантажити конструкцію і пацієнт почне активно нею користуватися, завжди існує ризик ускладнень. Втрата навіть частини встановлених імплантатів може призвести до необхідності повторного лікування, додаткових операцій та нових витрат часу і коштів.
Тому особисто я є прихильником більш зваженого підходу. У більшості випадків доцільніше використовувати тимчасове знімне протезування та дати імплантатам можливість пройти повноцінний період приживлення без надмірного навантаження. Після завершення цього етапу можна переходити до постійних ортопедичних конструкцій.
На мій погляд, такий підхід є більш прогнозованим, безпечним і надійним у довгостроковій перспективі.
Важливий не лише план імплантації, а й план протезування
Дуже важливо сказати, що план імплантації, на мій погляд, не є головним планом лікування. Головним має бути план протезування.
Пацієнту важливо розуміти, яким лікар бачить остаточний результат: чи буде це конструкція на чотирьох, шести, восьми, десяти імплантатах або на іншій кількості опор. Саме лікар-ортопед або лікар, який поєднує хірургічну та ортопедичну роботу, повинен заздалегідь розуміти, якою буде фінальна конструкція.
Приходячи до лікаря, пацієнт обов’язково має обговорити кінцевий результат лікування. Скільки зубів буде відновлено? Якою буде конструкція? Як вона буде фіксуватися? Скільки це коштуватиме? Якщо пацієнту зрозумілий і підходить план лікування, тоді можна починати роботу.
У цьому сенсі хірургічна частина, тобто саме встановлення імплантатів, є лише базовим стартовим етапом. Від кількості та розташування імплантатів безпосередньо залежить та ортопедична конструкція, яку згодом зможе виготовити лікар.
Спочатку концепція імплантології була дуже простою та логічною: імплантат — це штучний корінь, який замінює втрачений корінь зуба. Тому принцип «один імплантат — один зуб» залишається, на мій погляд, найправильнішою концепцією.