Довольно часто ко мне обращаются подписчики и зрители YouTube-канала с умными и интересными вопросами. Многим почему-то проще задать вопрос мне, а не лечащему врачу. И я понимаю, отчего так может происходить. Иногда пациенты испытывают неловкость и не могут задать вопрос врачу напрямую. Между тем ясность в протоколах лечения, ожиданиях и рисках — это важный аспект лечения.
Больше всего вопросов традиционно связано с установкой имплантов и протезированием на имплантах. В частности, самый популярный вопрос в самом общем виде можно сформулировать так: «Сколько имплантов необходимо для протезирования при полной адентии (отсутствии зубов)?» Ответить на него быстро и однозначно невозможно. Но можно объяснить некоторые аспекты, которые помогут пациентам более точно оценивать план лечения и взвешенно принимать решение.
Итак, если опорами для протеза будут выступать импланты, то существуют различные варианты установки, при которых может понадобиться разное количество зубных имплантов. Рассмотрим самые распространённые сценарии протезирования на имплантах.
Сколько нужно использовать имплантов при протезировании?
Существует несколько вариантов решения задачи: протоколы «all-on-2», «all-on-4», «all-on-6», «all-on-8» и более имплантов.
Однако при выборе количества имплантов доктор всегда должен учитывать два важных момента. Первый — это условия для их установки. Мы редко имеем дело с идеальной клинической ситуацией, когда можно установить любое необходимое количество имплантов в соответствии с ортопедическим проектом.
На практике условия могут ограничивать возможности лечения: недостаточный объём костной ткани, анатомические особенности строения челюсти, последствия длительных воспалительных процессов. Это могут быть кисты, участки разрушенной кости и другие изменения, создающие неблагоприятные условия для имплантации.
В таких случаях импланты устанавливаются только в тех зонах, где их установка будет надёжной и прогнозируемой. Для улучшения условий некоторые специалисты предлагают костнопластические операции, синус-лифтинг, костную пластику и другие методы. Подобные операции практиковал и я, ещё до того, как это стало мейнстримом. И по опыту знаю, что они малорезультативны, а порою и опасны. Всё дело в том, что имплант надо ставить в нативную кость. И костно-пластические операции могут быть полезны, если надо замаскировать, скажем, эстетические дефекты, но для установки имплантов их применять не стоит.
Поэтому, отвечая на вопрос: сколько нужно использовать имплантов для протезирования? Я бы сказал так: столько, сколько позволяет клиническая картина пациента. То есть физиологические условия, с которыми хирург имеет дело.
Съёмное протезирование всё на двух имплантах: all-on-2
Современные технологии позволяют изготовить акриловый протез, который фиксируется на двух имплантах с помощью специальных креплений — аттачментов. Такое протезирование существует и применяется достаточно давно. Однако мой практический опыт показывает, что эта конструкция не всегда удобна для пациентов и далеко не всегда является долговечным решением.
Когда в клинике предлагают протезирование на двух имплантах, речь обычно идёт о съёмном протезе, который фиксируется на специальных замковых элементах. В большинстве случаев такой вариант используется на нижней челюсти при выраженной атрофии, когда естественная фиксация протеза затруднена или невозможна.
При этом существуют определённые ограничения. Для надёжной фиксации импланты желательно располагать как можно дальше друг от друга. Однако при выраженной атрофии боковых отделов челюсти установить импланты в этих зонах часто невозможно, а установка только во фронтальном участке не всегда обеспечивает достаточную стабильность протеза.
Кроме того, при ношении такого протеза со временем изменяется контур альвеолярного гребня и слизистой оболочки. В результате возникает необходимость в регулярной перебазировке протеза — корректировке его внутренней поверхности для восстановления плотного прилегания. Это дополнительное неудобство для пациента, и такая процедура не всегда даёт идеальный результат.
Ещё один момент связан с системой фиксации. Аттачменты содержат сменные фиксирующие элементы, которые постепенно изнашиваются. Поскольку протез ежедневно снимается и устанавливается обратно, эти элементы требуют регулярной замены и обслуживания.
Следует учитывать и особенности ухода. Пациенту необходимо ежедневно снимать и очищать протез, а также периодически посещать врача для контрольных осмотров. Во время таких визитов протез может передаваться в лабораторию для перебазировки или замены фиксирующих элементов. Всё это связано с дополнительными затратами времени, средств и определённым дискомфортом.
Поэтому, хотя протезирование на двух имплантах является вполне рабочим вариантом лечения, на мой взгляд, его нельзя назвать самым удобным и рациональным решением для долгосрочной реабилитации. Именно поэтому в большинстве случаев я отдаю предпочтение протезированию на четырёх имплантах.
Несъёмное протезирование всё на четырёх имплантах: all-on-4
Протокол «всё на 4-х имплантах» можно применять как на верхней, так и на нижней челюсти. Здесь уже используется другое ортопедическое решение и другая конструкция протеза. Чаще всего это винтовая фиксация на мультиюнитах либо балочная конструкция с винтовой или цементной фиксацией.
На мой взгляд, такой вариант значительно удобнее и долговечнее. Он не требует столь частого обслуживания, как протезирование на двух имплантах, и не связан с регулярной заменой фиксирующих элементов.
Однако и здесь существуют определённые особенности. При протезировании на четырёх имплантах остаются достаточно большие участки протеза, которые не имеют непосредственной опоры на импланты. Со временем это может приводить к изменению контура слизистой оболочки и костной ткани под конструкцией.
Поэтому даже такие работы требуют периодического наблюдения у врача, профессионального контроля состояния протезного ложа и, при необходимости, проведения перебазировки конструкции. То есть уход и диспансерное наблюдение остаются важной частью долгосрочного успеха лечения, хотя потребность в обслуживании здесь значительно меньше, чем при протезировании на двух имплантах.
Несъёмное протезирование всё на шести имплантах: all-on-6
Следующий вариант протезирования — использование шести имплантов. И вот здесь, на мой взгляд, начинаются наиболее интересные и рациональные решения.
Почему? Потому что наличие шести опор позволяет расположить импланты таким образом, чтобы уйти от единой конструкции и перейти к более физиологичному варианту — коротким мостовидным протезам. В идеальной ситуации на шести имплантах можно изготовить три независимых моста. Это одно из самых интересных решений, поскольку появляется возможность использовать практически любые современные материалы: металлокерамику, керамокомпозиты, цирконий и другие конструкции.
Такое распределение нагрузки благоприятно влияет как на костную ткань, так и на слизистую оболочку. Кроме того, разделённые конструкции удобнее для пациента: за ними проще ухаживать, они комфортнее в повседневном использовании и субъективно воспринимаются как более естественные. А комфорт пациента — один из важнейших критериев успешного лечения.
Поэтому, если позволяют анатомические условия, протезирование на шести имплантах я считаю одним из лучших вариантов.
Однако такая схема возможна не всегда. Из-за потери объёма костной ткани и особенностей строения челюсти не всегда удаётся установить шесть имплантов в оптимальных позициях. Иногда импланты приходится размещать неравномерно, что затрудняет изготовление отдельных мостовидных конструкций. В таких случаях применяется единая конструкция, фиксируемая на шести имплантах.
Но даже в этом варианте шесть опор имеют очевидные преимущества. Чем больше количество имплантов, тем лучше распределяется нагрузка, тем меньше нагрузка приходится на каждый имплант и окружающую костную ткань. Соответственно, увеличиваются возможности для изготовления прочного и долговечного протеза.
Отдельно хотелось бы сказать о балочных конструкциях. Сегодня многие клиники предлагают протезирование на четырёх или шести имплантах с использованием балки. Однако балочная конструкция имеет свои показания и ограничения. Современная стоматология позволяет успешно выполнять несъёмное протезирование как с использованием балки, так и без неё.
Появление новых материалов значительно расширило возможности лечения. Сегодня широко применяются облегчённые керамокомпозитные материалы, графеновые и другие современные конструкции, которые во многих случаях позволяют отказаться от соединения имплантов металлической или титановой балкой.
Такие конструкции хорошо фиксируются, обладают высокой эстетикой, комфортны для пациента и рассчитаны на длительный срок службы. При правильном планировании они позволяют снизить нагрузку на импланты и обеспечить хороший долгосрочный результат.
Поэтому использование современных материалов при протезировании на четырёх и особенно на шести имплантах сегодня является одним из наиболее прогрессивных и востребованных направлений в имплантологии.
Нестандартное решение: протезирование на 5 имплантах
Вообще вопрос количества имплантов, устанавливаемых на полностью беззубую челюсть, достаточно интересен и широко обсуждается в профессиональной среде. Этой теме посвящено много исследований, публикаций, докладов на конгрессах и конференциях. При этом важно понимать, что единого стандарта здесь не существует.
Разные специалисты используют разные подходы, исходя из клинической ситуации, анатомических условий и собственного практического опыта.
Например, в своей практике я достаточно часто применяю протезирование на пяти имплантах. Это интересный вариант, который также описан в научной литературе и признан профессиональным сообществом. То есть речь идёт не только о схемах «всё на четырёх» или «всё на шести», но и о промежуточном решении с использованием пяти имплантов.
При правильном расположении пяти опор можно добиться очень хорошего распределения нагрузки и создать прочную, надёжную основу для протетической конструкции. Особенно актуально это стало с появлением современных материалов, таких как керамокомпозиты и графеновые композиты.
Использование таких материалов позволяет во многих случаях отказаться от более сложных конструктивных решений, связанных с балками, дополнительными соединительными элементами и другими техническими усложнениями. При этом сохраняются прочность, долговечность и комфорт для пациента.
Поэтому количество имплантов всегда подбирается индивидуально. В ряде случаев оптимальным решением могут быть четыре импланта, в других — пять или шесть. Главным критерием остаётся не само количество имплантов, а возможность создать надёжную, долговечную и удобную для пациента конструкцию.
Более 8 имплантов или вариант «как себе»
Имплантация возможна и на 10, 12 и т.д. имплантах. Но для того чтобы установить такое количество имплантов, во-первых, должны быть соответствующие анатомические условия. Во-вторых, необходимо чётко понимать конечную цель лечения. Ведь количество имплантов определяется не само по себе, а тем, какое протезирование планируется. Это могут быть несколько отдельных мостовидных конструкций, короткие мосты в боковых отделах или даже восстановление каждого зуба отдельной коронкой.
Очень важно ещё на этапе планирования понимать пожелания пациента. В моей практике были случаи, когда пациенты говорили: «Я хочу, чтобы на беззубой челюсти каждый зуб был восстановлен отдельно». Были пациенты, которые предпочитали максимально короткие мостовидные конструкции в боковых отделах. Такие варианты существуют, и мы успешно их реализовывали.
Однажды меня спросили: «Доктор, а что бы вы сделали для себя?» Если отвечать абсолютно откровенно, то во фронтальном отделе я бы предпочёл восстановление каждого зуба отдельной коронкой. В боковых отделах верхней и нижней челюсти вполне рациональным решением могут быть короткие мостовидные конструкции по три единицы. Для реализации подобного проекта обычно требуется около десяти имплантов.
Но здесь появляется ещё один важный фактор — стоимость лечения. Такие работы являются сложными, длительными и достаточно дорогостоящими. Поэтому выбор всегда должен учитывать не только медицинские показания и пожелания пациента, но и финансовую составляющую.
«Зубы за два дня» или почему я против немедленной нагрузки
Отдельно хотел бы высказать своё отношение к концепции немедленной нагрузки, когда пациенту обещают несъёмные зубы через один-два дня после установки имплантов. Сегодня подобные предложения активно используются в рекламе, и многие клиники делают на этом акцент.
Безусловно, существуют клинические ситуации, когда немедленная нагрузка возможна и оправдана. Однако я считаю, что к таким решениям необходимо подходить очень осторожно. Биологические процессы невозможно ускорить только за счёт желания врача или пациента. Импланту и окружающей костной ткани требуется время для полноценного заживления и интеграции.
Если сразу после установки нагрузить конструкцию и пациент начнёт активно ею пользоваться, всегда существует риск осложнений. Потеря даже части установленных имплантов может привести к необходимости повторного лечения, дополнительным операциям и новым затратам времени и средств.
Поэтому лично я являюсь сторонником более взвешенного подхода. В большинстве случаев предпочтительнее использовать временное съёмное протезирование и дать имплантам возможность пройти полноценный период приживления без избыточной нагрузки. После завершения этого этапа можно переходить к постоянным ортопедическим конструкциям.
На мой взгляд, такой подход является более предсказуемым, безопасным и надёжным в долгосрочной перспективе.
Важен не только план имплантации, но и план протезирования
Очень важно сказать, что план имплантации, на мой взгляд, не является главным планом лечения. Главным должен быть план протезирования.
Пациенту важно понимать, как врач видит окончательный результат: будет ли это конструкция на четырёх, шести, восьми, десяти имплантах или на другом количестве опор. Именно врач-ортопед либо доктор, который совмещает хирургическую и ортопедическую работу, должен заранее понимать, какой будет финальная конструкция.
Приходя к врачу, пациент обязательно должен обсудить конечный результат лечения. Сколько зубов будет восстановлено? Какая это будет конструкция? Как она будет фиксироваться? Сколько это будет стоить? Если пациенту понятен и подходит план лечения, тогда можно начинать работу.
В этом смысле хирургическая часть, сама установка имплантов, является только базовым стартовым этапом. От количества и расположения имплантов напрямую зависит та ортопедическая конструкция, которую затем сможет изготовить врач.
Изначально концепция имплантологии была очень простой и логичной: имплант — это искусственный корень, который заменяет утраченный корень зуба. Поэтому принцип «один имплант — один зуб» остаётся, на мой взгляд, самой правильной концепцией.
С развитием технологий подходы начали меняться. Количество имплантов стали уменьшать, опоры начали объединять мостовидными конструкциями, балками и различными фиксирующими элементами. Эти решения позволяют проводить лечение даже в сложных клинических и финансовых условиях.
Но если есть техническая, клиническая и материальная возможность установить большее количество имплантов, я бы, безусловно, выбирал вариант от восьми имплантов и более на беззубую челюсть. В таком случае можно получить максимально естественное, функциональное и эстетичное лечение.
Если же такой возможности нет — по финансовым, клиническим или техническим причинам, — тогда вполне оправдано применение более простых методик. И хорошо, что сегодня существуют разные варианты: «всё на двух», «всё на четырёх», «всё на шести» и конструкции на большем количестве имплантов.